@extends('layouts.app') @section('title', 'Permohonan '.strtoupper(App\IPR::where('name', $ipr->name)->pluck('name')[0])) @section('permohonan', 'm-menu__item--active') @section(App\Cluster::where('id', $ipr->cluster_id)->pluck('name')[0], 'm-menu__item--active') @section(App\IPR::where('name', $ipr->name)->pluck('name')[0], 'm-menu__item--active') @section('css') @endsection @section('content')

{{ $ipr->display_name }}

@csrf

Maklumat Pemohon:

* Nama:

* Negeri Kelahiran:

* No.Kad Pengenalan / No.Polis / No.Tentera:

* No Telefon Bimbit:

* Jantina:

No Telefon Rumah:

* Status Perkahwinan:

* Email:

Maklumat Tempat Tinggal:

* Alamat:

* Poskod:

* Daerah:

* Negeri:

* Bandar:

* Status Kediaman:

* Status Pemilikan Tanah/Tapak:

Maklumat Pekerjaan Pemohon:

* Pekerjaan Pemohon:

* Bilangan Ahli Isi Rumah:

* Pendapatan Pemohon:

RM

* Pendapatan Isi Rumah:

RM

Maklumat Ahli Keluarga (Termasuk Pemohon)

Nama	Umur (Tahun)	Hubungan	Status(Nyatakan sama ada masih belajar,bekerja,OKU atau menganggur)	Pendapatan (RM)	Tinggal Bersama(Ya/Tidak)

Tambah

Bantuan Yang Masih / Pernah Diterima:

Jenis Bantuan	Pemberi Bantuan Agensi/Individu	Tarikh Terima Bantuan	Tarikh Akhir Bantuan

Tambah

Senarai Semak Dokumen:

Dokumen	Muat Naik (Saiz fail maksimum adalah 2MB)
Salinan Kad Pengenalan Pemohon
Salinan Slip Gaji/Pencen Pemohon
Salinan Sijil Nikah
Salinan Geran Tanah
Kad OKU
Surat Kebenaran Menduduki Tanah
Surat Jual Beli
Gambar Rumah
Lain-Lain Berkaitan

Sila Lampirkan Gambar Rumah:

* Bantuan Yang Dipohon:

* Gambar Rumah:

Gambar Hadapan Rumah	padam
Gambar Belakang Rumah	padam
Gambar Sisi Kanan Rumah	padam
Gambar Sisi Kiri Rumah	padam

* Pelan Lokasi Rumah:

(Saiz fail maksimum adalah 2MB)

{{-- Modal --}}

Maklumat Pemohon:

Nama:

Negeri Kelahiran:

No.Kad Pengenalan / No.Polis / No.Tentera:

No. Telefon Bimbit:

Jantina:

No. Telefon Rumah:

Email:

Maklumat Tempat Tinggal:

Alamat:

Status Kediaman

Status Pemilikan Tanah/Tapak:

Maklumat Pekerjaan Pemohon:

Pekerjaan Pemohon:

Bilangan Ahli Isi Rumah:

Pendapatan Pemohon:

RM

Pendapatan Isi Rumah:

RM

Maklumat Ahli Keluarga (Termasuk Pemohon):

Nama	Umur (Tahun)	Hubungan	Status	Pendapatan (RM)	Tinggal Bersama

Bantuan Yang Masih / Pernah Diterima:

Jenis Bantuan	Pemberi Bantuan Agensi/Individu	Tarikh Terima Bantuan	Tarikh Akhir Bantuan

Senarai Semak Dokumen:

Perakuan Pemohon:

Sila ambil perhatian bahawa Akta Perlindungan Data Peribadi 2010 memberi anda hak tertentu ke atas penggunaan data peribadi anda oleh pihak kami. Kerajaan Negeri Selangor dan Seksyen Sektoral, Unit Perancang Ekonomi Negeri (UPEN) Selangor memberi keutamaan dalam hal melindungi data peribadi anda dan memastikan ianya terpelihara dengan mengambil langkah tertentu seperti yang termaktub di dalam akta tersebut. Dengan mengemukakan dan menyediakan maklumat anda kepada kami di dalam borang pendaftaran ini, anda membenarkan penggunaan maklumat peribadi yang dikumpulkan untuk memberikan perkhidmatan kami, mengikut cara dan tujuan yang dinyatakan dalam nota privasi kami. Sila rujuk nota privasi di laman sesawang www.selangor.gov.my.

Setuju

Saya dengan ini mengakui bahawa segala maklumat yang dinyatakan di dalam Borang Permohonan ini adalah BENAR dan memberikan kebenaran kepada Kerajaan Negeri Selangor dan Unit Perancang Ekonomi Negeri (UPEN) Selangor untuk membuat semakan data butir-butir peribadi saya bagi memproses permohonan ini.

Setuju

{{-- End Modal --}} @endsection @section('js') @endsection