Jenis Sekolah: DUN: Parlimen:

* Jenis Sekolah:

* DUN:

* Parlimen:

Maklumat Sekolah:

* Nama Sekolah:

* No Telefon:

* Emel:

* No Telefon Fax:

* Alamat:

* Poskod:

* Daerah:

* Negeri:

Maklumat Pengelola Sekolah / PIBG:

* Alamat:

* Poskod:

* Daerah:

* Negeri:

Maklumat Bantuan Sekolah:

* Bantuan Kerajaan Negeri Selangor:

* Peringkat Pembinaan/Pelaksanaan Program:

* Tujuan Permohonan:

	Perkara	Kawasan atau tempat
1

Tambah

* Anggaran Kos Baik Pulih:

RM

* Jumlah Bantuan Yang Diperolehi Daripada Kerajaan Negeri:

RM

* Jumlah Peruntukan Yang Dipohon:

RM

Maklumat Akuan:

* Nama penuh akuan Lembaga Pengelola Sekolah / PIBG:

* Nama Bank:

* No Akuan Bank:

Maklumat Pemohon:

* Nama Pemohon:

* Jawatan Pemohon:

* No.Kad Pengenalan / No.Polis / No.Tentera:

* No Telefon Bimbit:

* Alamat:

* Poskod:

* Daerah:

* Negeri:

PROGRAM BANTUAN SEKOLAH NEGERI SELANGOR

Jenis Sekolah: DUN: Parlimen:

Maklumat Sekolah:

Maklumat Pengelola Sekolah / PIBG:

Maklumat Bantuan Sekolah:

Maklumat Akuan:

Maklumat Pemohon: