Maklumat Permohonan Skim Peduli Sihat

Tarikh Permohonan: -

Maklumat Peribadi:

Nama Pemohon:
{{ $permohonan_sps["name"] }}

No. Kad Pengenalan:
{{ $permohonan_sps["id_no"] }}

Jantina:
@if ($permohonan_sps["gender"] == 'M') LELAKI @else PEREMPUAN @endif

No. Telefon Bimbit:
{{ $permohonan_sps["mobile"] }}

Bangsa:
{{ $permohonan_sps["race"] }}

Pendapatan Bulanan:
{{ $permohonan_sps["salary"] }}

Tempoh Mastautin:
{{ $permohonan_sps["year_duration_stay"] }}

Status Permohonan:
{{ $permohonan_sps["status_code"] }}

Maklumat Pendapatan:

Jumlah Pendapatan Pemohon:
RM {{ $permohonan_sps["salary"] }}

Jumlah Pendapatan Pasangan:
RM -

Jumlah Pendapatan Isi Rumah:
RM -

Maklumat Tempat Tinggal:

Bandar:
{{ $permohonan_sps["city"] }}

Alamat:
{{ $permohonan_sps["address1"] }}, {{ $permohonan_sps["postcode"] }} {{ $permohonan_sps["city"] }}

Maklumat Faedah Diterima:

@foreach($permohonan_sps["benefit_desc"] as $key=>$faedah) @endforeach
No. Jenis Faedah Nilai Faedah Baki Nilai Faedah Bil. Terima
{{ ++$key }} {{ $faedah["benefitType"] }} {{ $faedah["benefitAmount"] }} {{ $faedah["benefitBalance"] }} {{ $faedah["count_claim"] }}

Perakuan Pemohon:

Sila ambil perhatian bahawa Akta Perlindungan Data Peribadi 2010 memberi anda hak tertentu ke atas penggunaan data peribadi anda oleh pihak kami. Kerajaan Negeri Selangor dan Pengurusan SELCARE memberi keutamaan dalam hal melindungi data peribadi anda dan memastikan ianya terpelihara dengan mengambil langkah tertentu seperti yang termaktub di dalam akta tersebut. Dengan mengemukakan dan menyediakan maklumat anda kepada kami di dalam borang pendaftaran ini, anda membenarkan penggunaan maklumat peribadi yang dikumpulkan untuk memberikan perkhidmatan kami, mengikut cara dan tujuan yang dinyatakan dalam nota privasi kami. Sila rujuk nota privasi di laman sesawang www.pedulisihat.com.

Saya dengan ini mengakui bahawa segala maklumat yang dinyatakan di dalam Borang Permohonan ini adalah BENAR dan memberikan kebenaran kepada Kerajaan Negeri Selangor dan pihak SELCARE untuk membuat semakan data butir-butir peribadi saya bagi memproses permohonan ini.